Александр Гальперин, главврач ЦГБ №3: «Мы внедряем новую систему работы терапевтов, которая решит проблему дефицита кадров»

В начале прошлого года Свердловская область перешла к новому способу оплаты медицинской помощи из системы обязательного медицинского страхования. На смену оплате «за посещения» в поликлиники пришло подушевое финансирование, а оплата стационарной помощи теперь осуществляется в соответствии с клинико-статистическими группами.

О том, стало ли у больниц больше денег после перехода на новую систему расчетов, что будет с качеством оказания медпомощи после того, как для выпускников медвузов отменят интернатуру, а также об уникальном проекте, который с февраля текущего года реализуется в ЦГБ №3 Екатеринбурга, — в интервью JustMedia.ru с главным врачом лечебного учреждения Александром Гальпериным.

—Александр Маркович, как оцениваете переход на новую систему? Увеличился ли бюджет больницы, или, наоборот, денег стало не хватать?

—Бюджет больницы вырос. Это связано с тем, что мы стали больше брать на себя. Раньше, особенно если не хватало специалистов по какому-нибудь профилю заболевания, старались направлять на консультацию в соседнюю больницу. Сегодня мы заинтересованы в том, чтобы консультации проводились именно у нас. Добираем дефицитных специалистов, к которым была очередь. Например, приняли в штат еще одного эндокринолога. Отправлять пациентов в другое медучреждение стало невыгодно, потому что оплату за его визит возьмут со счета нашей больницы. В целом я положительно оцениваю переход на новую систему.

—Не стали ли врачи меньше уделять внимания пациентам — ведь при новой системе не надо биться за статистику посещений?

—На самом деле далеко не все врачи знают, как оплачивается помощь. Тем более у врача по-прежнему есть норма по количеству посещений. Она даже прописывается в контракте.

—Какова эта норма для узкого специалиста и терапевта?

—Этот показатель варьируется в зависимости от специализации врача. В среднем — 25 посещений в день, 500 — в месяц. Раньше эти цифры были выше. Но в последнее время медучреждения стали свободнее в вопросе внутреннего планирования и смогли уменьшить этот показатель, тем самым продлив время консультации, например, у терапевта с 10 до 15 минут. Хотя консультации тоже бывают разными. Есть первичная, и на нее даже выделенного времени может не хватить, на другие — и пяти минут слишком много.

—Вы сказали, что решаете проблему с дефицитом. Каких врачей сегодня не хватает в екатеринбургских поликлиниках?

—Я не могу сказать за весь город. У нас дефицита кадров практически не существует. Не хватает только участковых терапевтов. Но мы сейчас проводим апробацию относительно новой системы организации работы участковых врачей или, правильнее сказать, врачей общей практики. Если она окажется успешной, то нам не нужно будет принимать новых специалистов, мы сможем обойтись существующим количеством.

Сейчас врач-терапевт принимает всех и по любому поводу: на диспансеризацию, для выдачи справки в бассейн, на профосмотр и, наконец, по болезни. Получается, что далеко не во всех случаях пациентам нужна консультация врача. Поэтому мы решили разделить специалистов по профилю посещения, отделить пациентов, которые пришли в больницу за медпомощью, от тех, кто пришел в учреждение здравоохранения по другим причинам.

—Расскажите, пожалуйста, подробнее об этом проекте.

—На одном из участков работают врач и два фельдшера. Один специалист принимает по профилактическому, другой — по доврачебному лечебному профилю, то есть занимается более простыми ситуациями. Например, к нему могут обратиться пациенты, которые пришли в больницу за справкой, за направлением на транспортную комиссию, за прививкой. И таких «доврачебных» поводов около шестидесяти. Подобная система позволяет дифференцировать работу врачей. Подобная схема работы существует в общеврачебной практике, но она в основном характерна для сельской местности.

Проводим анкетирование людей, которые первыми приняли участие в проекте, чтобы узнать, устраивает ли их эта система и качество оказываемых услуг. Пока у нас, в основном, очень хорошие отзывы. Единственная сложность, которую мы выявили, заключается в том, что пациенты привыкли к своему врачу и даже за справкой хотят приходить только к нему.

—Когда вы начали реализацию проекта?

—1 февраля 2015 года. Мне такая схема работы очень нравится. Она снимает нагрузку с терапевтов. Также она позволит молодым специалистам набраться опыта для работы с пациентами на доврачебном приеме под контролем опытного врача. Тем более что в 2017 году меняется законодательство, и для выпускников медвузов отменят интернатуру. И что с этими специалистами делать? Мы же не можем их сразу оставить один на один с пациентом, разрешить им принимать окончательное решение. Я сужу даже по себе — я научился принимать самостоятельные решения через много лет после окончания медакадемии.

—Как оцениваете уровень обучения специалистов? Он повышается, или все наоборот?

—По-разному, все зависит от самого человека. Есть грамотные и готовые к работе выпускники. Есть люди с красным дипломом, но при этом абсолютно не готовые к практической деятельности. У них нет ни малейшего представления о пациенте, о том, как с ним разговаривать, как принимать решения. Кроме того, требования к врачам стали намного выше, а обучение осталось почти на том же уровне.

—С 2011 года пациентам разрешили самостоятельно выбирать медучреждение и врача, при условии согласия самой поликлиники. Много ли желающих прикрепиться к вашему лечебному учреждению, и часто ли вы отказываете пациентам?

—В первоначальной версии закона все граждане России должны были прикрепиться к какому-то медучреждению. В Москве даже массовые акции проходили, во время которых людей просто заставляли прикрепиться к поликлинике. У нас в области попытались сделать так же. Но свердловчан, которые реально куда-то сходили и прикрепились, было не более 5 процентов. Все остальные как молчали, так и молчат. Тем более что немало людей редко посещают муниципальные поликлиники. Впоследствии было принято решение, что человек по умолчанию закрепляется за поликлиникой, которая находится на территории его района. А там уже кому надо, тот сменит поликлинику. К нам ежедневно прикрепляется 10-12 человек.

—Екатеринбуржцы нередко жалуются нашему изданию на проблемы с записью к врачам, особенно узкой специализации, с помощью электронной регистратуры.

—Проблем нет, но по некоторым специалистам мы сознательно ограничиваем запись. Человек должен сначала получить общую квалифицированную консультацию у врача-терапевта. И уже участковый врач решит, нужна ли пациенту консультация узкого специалиста.

—А если у человека хроническое заболевание, зачем ему каждый раз ходить к терапевту?

—Это действительно проблема. Но мы пытаемся ее решить, прорабатываем различные варианты. Один из них такой. Если человек диспансерно наблюдается у специалиста, то врач ему на месте будет назначать дату и время следующей консультации. Теперь же у всех специалистов в кабинете есть компьютер. И пациентов, которые постоянно наблюдаются у узких специалистов, не так много.

Как частный пример: у кардиолога диспансерная группа — это люди, перенесшие инфаркт. Если у человека гипертония или остеохондроз, то это компетентно может лечить  терапевт. Но у нас 80% людей, у которых заболела спина, сразу идут к неврологу.

Стоит отметить, что новая система финансирования как раз подталкивает к тому, чтобы терапевты брали на себя тот объем работы, который с подачи самих пациентов и нередко медицинских работников перекладывается на плечи узких специалистов. Потому как больница получает деньги за человека, прикрепленного к терапевту, а не к узкому специалисту.

—Много ли вам поступает жалоб от пациентов, и часто ли эти жалобы обоснованы?

—Ежегодно количество жалоб увеличивается, но, на мой взгляд, это связано с тем, что пациенты стали более требовательны, повысилась их грамотность. Обоснованных из них не более 10%, и ежегодно эта доля снижается. Обратная тенденция по информационным запросам и благодарностям.

—А что это за обоснованные жалобы: на навязывание платных услуг, некачественное оказание медпомощи?

—Они связаны, в основном, с вопросами этики и дисциплины медицинских работников. Например, не вовремя начатый прием, отказ принимать пациента, потому что его рабочее время закончилось. Такого быть не должно. На некачественное лечение практически никогда не жалуются, тем более что такие вопросы решаются через страховые компании.

—В Свердловской области проходит диспансеризация, но многие остаются ею недовольны. Как вы оцениваете такой способ профилактики хронических заболеваний?

—Диспансеризация у нас существенно перегружена исследованиями. Некоторые позиции, например, УЗИ, можно было бы убрать. В этом вопросе надо ориентироваться на опыт европейских стран. Диспансеризация — это скрининг, а скрининг — это сито, позволяющее выявить пациентов, которыми нужно заниматься дальше. Для каждого возраста есть определенные скрининги — от 5 до 10 позиций исследований, которые очень просты, но достаточно информативны. Также я считаю, что не надо диагностировать то, с чем не сможешь помочь человеку. В целом в диспансеризации больше положительных моментов. Надо понимать, что она не для четкой постановки диагноза, а для выделения людей, с которыми надо поработать специалистам.

—Можно ли сказать, что некоторые болезни сегодня помолодели?

—Да. Бывают и просто уникальные случаи. Например, в нашем стационаре проходил реабилитацию после геморрагического инсульта 17-летний молодой человек. Молодеет онкология. Но и медицина не стоит на месте. Уровень диагностики стал намного выше, чем еще пять лет назад. Совершенствуются точные диагностические методы — МРТ, КТ. Развиваются технологии реабилитации после мозговых катастроф, онкозаболеваний, травм.