Ряд больниц нарушили условия тарифного соглашения и выбивают из страховщиков деньги за оказанные медуслуги.
В Свердловской области в этом году сложилась беспрецедентная ситуация. Ряд больниц региона выиграли в суде несколько дел по взысканию со страховых компаний в свою пользу десятков миллионов рублей за оказанные сверхнормы медуслуги. Хотя согласно тарифному соглашению по ОМС в Свердловской области, больницам эти денежные средства изначально не должны были быть выделены. Стоит отметить, что в прошлом году подобная ситуация сложилась в Перми.
Страховщики намерены подавать апелляцию. Однако если суд второй и третьей инстанции останется на стороне больниц, то чтобы погасить искусственно образовавшиеся перед врачами долги, страховым компаниям придется отвлечь часть средств из свердловской территориальной программы ОМС на 2014 год. Это в свою очередь привет к тому, что большинство больниц региона недополучат полагающиеся им деньги. Правда, возможен и другой исход ситуации — областной ТФОМС может договориться с лечебными учреждениями или вообще оказать давление на их руководителей, чтобы те отозвали свои иски.
Подробности сложившейся ситуации и возможные выходы из нее в материале JustMedia.
С больницами рассчитались, но они хотят получить за сверхплановую помощь
Каждый год в Свердловской области принимается тарифное соглашение по ОМС, в котором прописывается цена оказания каждой медуслуги. Данное соглашение подписывается всеми участниками процесса оказания медпомощи и согласуется с комиссией по разработке территориальной госпрограммы ОМС, которая определяет объемы оказания этой помощи для жителей Свердловской области.
Несмотря на утвержденные объемы плановых госпитализаций в круглосуточные стационары, некоторые больницы значительно перевыполняют их. В связи с этим, по условиям тарифного соглашений от октября 2013 года, начиная с декабря прошлого года, вся оказанная сверхнланов медпомощь оплачивается больницам с коэффициентом 0,3 (30% от страхового тарифа —прим. ред.).
«Тарифное соглашение №8 и №9 было подписано, а, значит, принято участниками пяти сторон: минздравом, ТФОМСом, медпалатой, профсоюзом медработников Свердловской области и страховыми компаниями. Сегодня происходит другая ситуация. Возможно, из-за недостаточности средств или по каким-то другим причинам, но некоторые медучрежддения области решили подать иски, чтобы получить миллионы рублей за сверхнормативную медицинскую помощь, которая была оказана пациентам в 2013 году», — говорит председатель правления СМК «Астрамед-МС» Галина Коновалова.
Суды встают на сторону лечебных учреждений
Арбитражный суд Свердловской области, рассмотрев несколько исков от больниц, встал на их сторону и обязал страховщиков доплатить ставшиеся 70% денежных средств за оказанные медуслуги. Так, например, 23 июня суд удовлетворил иск ЦГБ №20 Екатеринбурга к страховой медицинской компании «Астрамед МС» о взыскании 10,5 миллионов рублей, 25 июня — иск ФГБУЗ «Медико-санитарная часть №121» к тому страховщику о взыскании 571 млн. рублей.
Свои финансовые требования к «Астрамед МС» предъявили инфекционная больница Нижнего Тагила (2,2 млн. рублей) и Сысертская ЦРБ (3,3 млн. рублей), ЦГБ №23 намерена отсудить у СМК «Урал рецепт М» 946 тысяч рублей и еще более 3 млн. рублей у «УГМК-Медицины». Предварительные судебные разбирательства по данным искам уже прошли, последующие намечены на август текущего года.
По словам источника JustMedia, возможно, больницы выиграли судебные процессы из-за того, что на них не присутствовали представители территориального фонда ОМС. Потому как, несмотря на то, что больницы подают иски к страховым компаниям, конечная организация, которая отвечает за распределение денежных средств — это ТФОМС.
В итоге потерять в деньгах могут все больницы области
Страховщики не намерены сдаваться и собираются оспаривать решения суда первой инстанции.
«Суд считает, что, если услуга оказана, то она должна быть оплачена в полном объеме. При этом не учитывая, условий тарифного соглашения. Получается, что так можно любой ценовой вопрос оспорить. Например, согласно тарифам, стоимость посещения врача составляет 200 рублей, а больница захочет 220. Поэтому, конечно, мы будем подавать апелляцию», — говорит Галина Коновалова.
По словам председателя правления общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» Максима Стародубцева, больницы решили получить свое, но бюджет сформирован, и его никто переделывать не будет. Притока допсредств в фонд ОМС не будет. Наиболее логичный исход в случае удовлетворения судами исков больниц — ужесточение санкций в виде проведения экспертиз (по поводу того насколько обоснованно была оказана та или иная услуга, проведено лечение — прим. ред.), для того чтобы у тех же больниц изъять отданные им деньги обратно.
Эксперт также добавил, что данные судебные процессы де-факто создают правовое основание для экономических расчетов в системе здравоохранения и усиление ответственности сторон при заключении договоров.
«На мой взгляд, сегодняшняя ситуация может усугубить положение медорганизаций области. Если мы проиграем суд второй и третьей инстанции, то чтобы погасить образовавшиеся долги, нам придется отвлечь часть средств из территориальной программы ОМС на 2014 год. В итоге получится, что кто-то получит больше, чем должен, а в последствие все медучреждения получат меньше», — говорит Галина Коновалова.
P.S.
Точных прогнозов по дальнейшему развитию ситуации никто из экспертов давать не берется. Однако, по словам источника JustMedia, в ближайшее время все может кардинальным образом поменяться. Областные власти и ТФОМС постараются «надавить» на судебные власти, чтобы уже принятые решения были пересмотрены в пользу страховых компаний. Также территориальный фонд может попробовать договориться с лечебными учреждениями или просто оказать воздействие на их руководителей, чтобы те отозвали свои иски. И первое подтверждение этому уже есть.
Так, например, вчера в Арбитражном суде состоялось очередное судебное заседание по иску Сысертской ЦРБ к «Астрамед-МС», на котором представитель лечебного учреждения подал ходатайство о прекращении производства по делу (И это несмотря на то, что до этого две другие больницы выиграли аналогичные судебные процессы — прим. ред.).
Просмотров: 5253
Автор: Екатерина Турдакина
